背景

1159. 二零一二年十月,南丫島附近發生嚴重海上事故(南丫事故)。 經調查後發現,其中一艘事涉船隻沒有設置水密門,令該船隻於碰撞後入水並迅速沉沒。其後有報章報道,於二零零零年曾有政府船隻在船塢維修期間入水,由於船上水密艙壁不密封,該船隻最終沉沒。相關的事故調查報告,已建議海事處檢查同類船隻的水密艙壁;南丫事故的發生,令人質疑海事處一向以來有否落實海上事故調查報告的建議。

1160. 為此,申訴專員決定展開主動調查。鑑於已有獨立調查委員會就南丫事故進行調查,而該委員會亦已提交調查報告,因此,申訴專員公署(公署)的主動調查不會涵蓋南丫事故的肇事原因及責任誰屬問題。 為海上事故立案調查

1161. 在任何水域的香港註冊遠洋船舶,或在香港水域內的本地登記船舶及其他所有非本地船舶,當發生意外時,其船東╱船長╱船隻擁有人或其代理須向海事處處長報告有關事故。

1162. 海事處轄下海事意外調查及船舶保安政策部(調查部)負責調查接報的海上事故及撰寫海上事故調查報告(事故報告),並在有需要時提出改善建議。

申訴專員的觀察

海上事故調查報告中的建議的跟進機制

1163. 海事處於二零一三年六月以前,在跟進事故報告建議方面基本上是採取自由放任模式,主要倚賴相關科別職員和船公司╱ 船主自行糾正不足之處,沒有特定的跟進記錄和監控系統。因應第59號審計報告,海事處於二零一三年六月設立電腦系統,把事故報告建議輸入電腦系統,以便持續監察建議的推行進度。此外,該處於二零一四年十二月修訂海上事故調查指引,新增有關跟進建議的內容。為方便討論,本報告把該處設立上述電腦系統前後的運作機制分別稱為「舊機制」和「新機制」。 自由放任的舊機制

1164. 海事處於二零一三年六月設立的電腦系統,並無將該日期前所完成的調查個案有關落實建議的資料輸入電腦資料庫。因應公署要求,該處從不同科別彙集舊記錄,並以人手翻查以重新整理及綜合與跟進事故報告建議有關的資料。所得資料顯示,在二零零五年一月至二零一三年五月期間,海事處共完成114宗海上事故調查,合共提出308項建議。

1165. 在舊機制下,就海事處對上述114宗事故報告所提出建議的跟進,公署有以下觀察所得。 於調查完成多年後海事處仍沒有任何跟進行動

1166. 有五宗個案在海事處完成調查多年後,竟沒有作出任何跟進行動。其中延誤最嚴重的一宗個案,該處於完成調查八年七個月後才「補回」跟進事故報告建議。而另有三宗個案,則於完成調查逾七年後才「補回」跟進。

1167. 至於餘下的一宗個案,海事處在收到本調查報告的初稿後,再次翻查相關記錄,發現事涉事故報告建議其實已獲適時跟進,但該處在二零一四年年中應公署要求重新整理及綜合資料時,卻又未發現該「曾作跟進」的記錄,於是再於同年七月「補回」跟進。其混亂情況,可見一斑。

1168. 公署留意到,海事處「補回」跟進工作的日期均為二零一四年七月之後,即公署要求該處翻查及整理舊記錄之後。由此看來,若非公署進行主動調查,該處未必會發現有遺漏跟進的情況。 海事處遺漏跟進部分建議

1169. 海事處於跟進其中11宗個案時,每宗至少遺漏跟進當中的一項建議,並於多年後才「補回」跟進。延誤最嚴重的一宗個案,海事處在二零零五年五月完成調查並提出七項建議,該處在同月及翌年一月,只跟進其中三項建議,而其餘四項建議則延至二零一四年八月,即逾九年後才作跟進。

1170. 海事處「補回」跟進工作的日期均為二零一四年七月後,相信是應公署要求翻查記錄後才發現有遺漏而作出補救行動。 個案資料甩漏、混亂不全

1171. 根據海事處在調查期間向公署提供的記錄,該處在二零零五年一月至二零一三年五月期間共完成了114宗事故報告。然而,公署從海事處網頁發現,除了上述114宗外,尚有另外六宗海上事故。

1172. 海事處於收到本調查報告的初稿後,隨即搜索並翻查出該六宗個案的檔案。該處解釋,最初向公署提供個案資料時,事涉六宗個案均涉法律訴訟。

1173. 然而,公署須指出,在調查期間海事處向公署提供多宗有關海上事故調查的資料,當中不乏未完成法律訴訟的個案,但卻沒有提及上述的六宗個案。此外,由於該處的資料混亂,公署曾在二零一五年十一月明確要求海事處確認在調查期間向公署提供的資料及數據是否準確無誤;該處在同年十二月回覆公署,確認有關資料及數據準確無誤,明顯意味該處根本沒有嚴謹翻查記錄,亦反映該處的記錄混亂不全。 新機制不無缺失

1174. 在二零一三年六月至二零一五年十一月期間,海事處共完成77宗海上事故調查,合共提出215項建議。

1175. 在新機制下,海事處除了將事故報告中所作的建議通知相關機構和人士外,並會把有關建議輸入電腦系統,以適時向負責職員作出跟進提示,以及由管理層監察跟進進度,直至有關建議得到全面落實為止。 就非香港註冊船舶及非本地登記船舶的建議跟進欠全面

1176. 新機制實際上只適用於香港註冊船舶及本地登記船舶,對於涉及非香港註冊船舶的調查報告建議,海事處基本上仍是沿用舊機制。 公署認為,該處最低限度應知悉有關船舶有否作出改善,以評估這些船舶再度進入香港水域時可能出現的海事安全風險。 未有嚴謹處理每宗個案

1177. 大部分在新機制下的個案,海事處在收到相關機構回覆,指已經或將會落實有關建議後,跟進工作便告一段落,未有進一步核實落實情況。

1178. 公署認為,海事處應嚴謹地處理每一項建議,確保該些建議全面落實,例如:在收到相關機構提交的證明文件,又或派員進行審查以確定建議已落實後,才結束跟進工作。 海事處不將新機制用於舊個案

1179. 海事處表示,已完成跟進舊機制下的308項建議。在公署查詢下,該處澄清,若套用新機制的運作模式於該308項建議,則有20宗個案涉及22項建議需持續跟進。不過,該處表示,基於人手及資源所限,加上經逐一翻查事涉20宗個案後,確認沒有發現同類事故重複發生於相關船隻,因此認為無需按新機制跟進該22項建議。

1180. 海事處以上述理由決定不按新機制跟進該22項建議,公署難以接納,因為這對本港海事安全可能構成風險。

1181. 申訴專員敦促海事處 –(a) 主動核查事故報告建議是否已獲全面落實,而非只依賴有關機構或人士的匯報,並將此程序加入為跟進建議的常規步驟; (b) 適當跟進非香港註冊船舶及非本地登記船隻落實建議的情況; (c) 在保障海上人命安全的前提下,重新考慮以新機制跟進舊機制下的22項事故報告建議; (d) 考慮再次覆核舊機制下的個案資料,避免記錄混亂情況重演,並確保有關事故報告的建議獲適當跟進;以及(e) 定時檢討新機制下跟進事故報告建議的情況,確保達到預期的效果。

當局的回應

1172. 海事處接納全部建議,並已採取以下的跟進行動 –(a) 處方制定了新的機制以跟進海上事故調查,並修訂了《海事意外調查指引》(“新調查指引”)內的相關程序。此外,處方已根據新調查指引,重新審查二零一三年六月以後的78宗個案,當中涉及216項建議。所收集的文件證據顯示,所有建議已全部落實; (b) 處方已完成跟進13宗涉及非香港註冊船舶或非本地登記船隻的個案(共19項事故報告建議)。與該13宗個案有關的建議已全部落實。新調查指引亦已清楚闡明上述類別船隻須按照新機制作出跟進,即提交證據證明已落實事故報告建議; (c) 申訴專員在調查過程中,發現有22項事故報告建議(涉及20個案例)只依賴有關機構或人士跟進,認為是跟進工作有欠妥善的典型例子。處方已按新調查指引跟進有關個案,及要求船公司提交客觀證據,證明已落實建議。如個案牽涉已停用的船隻或已結業的船公司,處方會在一年一度的海上安全研討會上,與船舶業界分享這些案例和所汲取的教訓; (d) 處方已重新審視二零零五年一月一日至二零一三年六月一日期間發生的114宗個案的舊有記錄,並確認記錄沒有不妥之處。處方已由二零一七年一月起展開第二輪工作,逐一核查這些個案,以確保符合新調查指引的要求。在114宗個案中,有54項建議(涉及47宗個案)須按照新調查指引進行跟進,其中42項已經落實,其餘12項(涉及10宗個案)則尚在跟進;以及(e) 處方會在每月的海事意外調查組例會及每兩個月的航運政策科例會中,審視事故報告建議的落實情況,確保建議獲得妥善跟進並取得良好成效。有關審視安排已納入事故報告管理程序的一部分。