詳細內容

跟進院舍職員的解釋的不合理之處

背景

241. 投訴人稱,二零二二年一月十五日晚上,他的母親在某受資助非政府機構(涉事機構)轄下的一間護老院舍(涉事院舍)跌倒受傷,須送醫院接受頭部縫針手術(跌倒事件)。投訴人懷疑涉事院舍沒有啟動其母親的離床警報器(警報器),以致她跌倒受傷,遂先後向涉事院舍及涉事機構投訴。涉事院舍代表於同年四月七日與投訴人會面時表示:事發時護理員聽到警報器響起,隨即到投訴人母親的房間查看,見到她正在離床及隨即跌倒在床尾地上,護理員未能及時接住她。投訴人不接受涉事院舍就跌倒事件的解釋,於同日向社會福利署(社署)投訴。社署轄下安老院牌照事務處(牌照處)取得投訴人的同意後,把個案轉介整筆撥款獨立處理投訴委員會(委員會)跟進,該處同時就牌照規管的投訴事項展開調查。

242. 二零二二年五月,牌照處職員致電告知投訴人:該處人員的巡查沒發現涉事院舍違規。然而,在七月至九月期間,涉事院舍院長及副院長向投訴人表示會就跌倒事件交代責任和致歉(事項一)。此外,涉事院舍一名職員(職員甲)向投訴人表示,事發時警報器的電源插頭沒有連接電源插座(事項二)。投訴人向社署轉述事項一及事項二。該署表示會聯絡涉事院舍,由後者回覆投訴人。

243. 二零二二年九月廿八日,委員會函覆投訴人:委員會審議有關資料後,沒有發現客觀資料顯示機構/服務單位不符合《津貼及服務協議》的規定、相關「服務質素標準」或指引的要求,故不會進一步跟進有關投訴。

244. 投訴人認為社署沒有適當跟進他的投訴,遂向申訴專員公署(公署)投訴該署。

245. 因應公署的查訊,社署於二零二三年十月三日回覆投訴人。 同月廿五日,投訴人就該署的覆函表達意見及提供資料。投訴人對社署的不滿歸納如下 —(a) 沒有妥善監管涉事院舍,包括沒有跟進事項一及事項二(投訴點(a)); (b) 沒有跟進他提出的以下質疑 - i. 醫院管理局就他母親送院的醫療報告顯示她一邊身體受傷,另一邊眼睛受傷,與涉事院舍稱職員目睹她跌倒時的姿勢不吻合(投訴點(b));以及ii. 涉事院舍於二零二二年四月七日與投訴人面談期間出示四名院舍職員對事件的書面陳述,當中有矛盾及不合理之處(投訴點(c));以及(c) 沒有書面回覆他(投訴點(d))。

申訴專員的觀察

投訴點(a)

246. 社署提供的記錄及資料顯示,牌照處有按現行機制跟進投訴人的投訴,包括突撃巡查涉事院舍、檢視投訴人的母親的個人健康及護理記錄和有關意外事件報告、訪問院舍職員及院友,以及實地觀察涉事院舍職員為院友提供服務的情況,並就牌照處調查發現涉事院舍的不足之處發出書面改善建議。

247. 然而,事項一除如社署所指涉及涉事院舍及涉事機構的管治及對職員誠信的質疑外,亦關乎涉事院舍是否沒有適當使用警報器,以及沒有適時回應叫喚鈴,直接或間接導致投訴人的母親跌倒,而社署亦已就有關事宜作出調查。因此,公署認為社署當初把事項一單純視作涉事機構的日常管治事宜而只是向涉事院舍及涉事機構轉達投訴人的訴求,未有根據投訴人的指稱向涉事院舍職員了解,包括向院長及副院長查問曾否表示會向投訴人道歉及其原因,做法有所不足。

248. 社署已解釋牌照處最初沒有跟進事項二的原因。就投訴人指已向社署表明職員甲指跌倒事件發生時警報器沒有插上電源,在缺乏獨立佐證的情況下,公署未能掌握投訴人與社署職員電談時的内容,故不擬就此作出評論。不過,公署已在二零二三年十月廿七日的信函轉告社署投訴人的質疑,但社署直至同年十二月(公署展開全面調查後)才聯絡投訴人了解事情以作跟進,公署認為該署的跟進有延誤之處。至於該署二零二四年三月一日回覆投訴人其調查所得,包括按資料分析院舍有否違規,以及決定是否接納院舍的解釋,屬該署按其調查所獲資料、有關法例和《安老院實務守則》所作的判斷,公署並沒有理據質疑其結論。

249. 申訴專員認為,投訴點(a)部分成立。 投訴點(b)

250. 投訴人已透過公署向社署提供他的母親的醫療報告,並表示該份報告是用以質疑涉事院舍職員就其母親跌倒的經過的陳述,而不是認為她受傷的原因有可疑。公署認為,長期居於院舍的長者需依賴他人照顧,社署應以較積極和謹慎的態度處理院舍涉嫌不當照顧長者及/或不當使用安全設施的投訴。公署並非認為僅憑該份醫療報告便可查明事件,但其內容或有助了解事件或/及有助比對涉事院舍和有關職員的報告內容,以便社署考慮是否需要作進一步調查。因此,該署未有參閱醫療報告,便得出不宜以此推斷或質疑院舍的結論,處理過程不夠嚴謹。

251. 公署注意到,根據社署就跌倒事件的調查報告,職員乙表示目睹投訴人的母親離床及跌倒的經過,但社署的查問對象並不包括職員乙。為此,公署曾詢問社署沒有查問職員乙的原因,該署表示牌照處督察會視乎每宗個案決定訪問對象,負責此案的督察已聽取相關職員(不包括一名目睹投訴人母親跌到地上的護理員(職員乙))的敍述。公署認為,職員乙自稱目擊跌倒事件的經過,其陳述對社署了解事件經過尤其重要。因此,公署不認同該署在調查過程中沒有向職員乙了解事件的做法。

252. 公署認為,社署沒有考慮投訴人的母親的醫療報告及最初沒有向職員乙查問事件經過的做法不夠穩妥,亦會招人質疑該署未有盡責處理投訴。

253. 申訴專員認為,投訴點(b)成立。

254. 社署回應調查報告草擬本時澄清,牌照處曾參閱投訴人的母親的醫療報告,及在參閱報告後作出不宜向院舍職員進一步查問的判斷。因此,上文指社署未有參閱相關醫療報告的評論,以及公署建議應先參閱投訴人的母親的醫療報告,才決定是否需要向院舍作進一步查問,均不適用。

255. 公署欣悉,因應公署的調查,牌照處已考慮職員乙對事件經過的陳述及回覆投訴人。就該處對有關陳述所作的分析/跟進後的結果,公署並無理據提出質疑。

256. 基於上文的分析,申訴專員修訂投訴點(b)的結果為部分成立。 投訴點(c)

257. 社署表示直至二零二三年十月始知悉投訴人對院舍職員的書面陳述的質疑,投訴人表示他在向公署投訴前已向該署提出有關質疑,惟已忘記提出質疑的日期或是向哪位職員提出。由於沒有客觀資料可印證投訴人曾否向牌照處提出有關質疑,公署不擬就此置評。

258. 牌照處已因應公署提供的資料及投訴人修訂的投訴內容再向院舍了解與投訴人會面及出示書面陳述的情況,並審視院舍備存的職員陳述。公署認為,牌照處已適切地作出跟進,並已在二零二三年三月一日覆函就投訴人的意見作出回應。至於該處跟進該些陳述後所得的結果/分析,公署沒有理據作出質疑。投訴人如尚有疑問或有資料提供,應直接聯絡牌照處。

259. 申訴專員認為,投訴點(c)不成立。 投訴點(d)

260. 投訴人向公署確認以口頭方式向社署投訴,其後不曾要求該署提供書面回覆,該署亦不曾表示會書面回覆他。鑑此,公署認為,社署以口頭方式回覆投訴人並非不合理。

261. 申訴專員認為,投訴點(d)不成立。

262. 綜合而言,申訴專員認為投訴部分成立。公署建議社署提醒職員在跟進涉及院舍的投訴時,應先充分考慮投訴人提供的資料,才決定哪些事項屬該署按現行監管機制須予跟進的問題,以及如何跟進該些問題。

當局的回應

263. 社署接納公署的建議,並已採取以下跟進行動。

264. 社署牌照處已透過電郵、職員會議和培訓等不同途徑,提示督察須嚴謹處理投訴。社署於二零二四年七月及十一月分別舉辦「處理院舍投訴工作坊」及「督察巡查及處理投訴分享會」,又於新調任牌照處督察的導向培訓中,提醒督察在跟進投訴時,應先充份考慮投訴人所提供的資料,以判斷在現行監管機制下須作出跟進的投訴事宜及具體跟進方式。

265. 此外,社署於二零二五年一月二十日舉辦「申訴專員公署投訴個案的調查和處理分享會」,提升職員(包括牌照處督察)處理投訴的技巧。牌照處將繼續透過不同途徑,提醒督察處理投訴的相關事宜。