背景

383. 投訴人稱,他母親於二零一八年十月至二零二一年十一月入住某護老院期間發生以下事件:(1) 院舍職員遺失她的假牙(遺失假牙事件);(2) 院舍職員配錯藥物給她(配錯藥物事件);(3) 投訴人於二零二一年八月三十一日發現他母親的皮膚有抓痕(皮膚抓痕事件);及 (4) 二零二一年九月,投訴人母親在院舍跌倒導致腦出血(跌倒事件)。投訴人不滿事涉院舍沒有告知他皮膚抓痕事件,以及沒有跟進有關問題。投訴人懷疑院舍疏忽,引致跌倒事件發生。投訴人母親於二零二一年十一月不幸離世。同年十二月,投訴人就上述四宗事件向社會福利署(社署)投訴。二零二二年三月二十一日,社署函覆投訴人調査結果。同年五月十一日至十月十七日期間,投訴人致函社署提出意見及質疑。二零二三年二月十七日,社署回覆投訴人。

384. 投訴人對社署的投訴重點可歸納如下 —(a) 社署於二零二三年二月十七日才回覆他二零二二年五月至十月的信函,有延誤之嫌(投訴點(a))。 (b) 社署不當處理他的投訴(投訴點(b)),包括 —(c) 無理拒絶考慮他持有的錄音證據,便信納事涉院舍指不曾發生配錯藥物事件和不曾就該事件與他面談; (d) 沒有就上述四宗事件向院舍職員査問或要求他們提供書面陳述; (e) 沒有質疑院舍的說法和記錄是否合理、正確及可信,亦沒有考慮事情的前因後果,便接納該院舍就四宗事件所提供的說法和記錄;以及(f) 就跌倒事件只勸諭院舍改善與家屬之間的溝通,沒有懲處或警告該院舍(g) 投訴人於二零二一年十二月就皮膚抓痕事件向社署投訴時,曾表示有一張顯示他母親的皮膚有損傷的照片,但職員拒絶接收該照片,並自行決定把調査範圍限定於二零二一年八月,以及沒有檢視該月份之後的院舍相關記錄便結案(投訴點(c));以及(h) 社署沒有就跌倒事件調査投訴人母親的離床警報器(警報器)何時及如何出現故障,以及事涉院舍有否、何時及如何將該警報器送交維修等細節(投訴點(d))。

申訴專員的觀察

投訴點(a)

385. 鑑於投訴人接獲社署安老院牌照事務處(牌照處)二零二二年三月二十一日的調查結果後詳盡地表達意見及再提供資料,牌照處需要時間整理才可作出回應,申訴專員公署(公署)認為無可厚非。

386. 然而,事涉信函的內容主要是投訴人不同意牌照處接納院舍的解釋,故質疑牌照處就遺失假牙事件、配錯藥物事件、皮膚抓痕事件及跌倒事件的調查結果,與牌照處巡查事涉院舍並無直接關係。因此,公署認為牌照處無需於二零二二年十二月巡查事涉院舍後,才於二零二三年二月十七日回覆投訴人。

387. 至於社署表示需要較長時間回覆投訴人,部分是因疫情反覆導致,但疫情自二零一九年初爆發,投訴點(a)所涉事宜發生時已是疫情較後階段,市民會期望政府部門已累積一定經驗應對疫情及調派人手處理不同工作。由於社署未能解釋牌照處如何在已採取應對措施的情況下仍未能避免需要較長時間回覆投訴人,公署未能接納社署的解釋。

388. 此外,牌照處於二零二二年十月十八日致電投訴人後,至二零二三年一月投訴人致電及發電郵追問進展時,牌照處才再於一月中旬及月底向他交代進展,公署認為有欠理想。

389. 申訴專員認為,投訴點(a)部分成立。 投訴點(b)

390. 公署原則上同意社署在調査過程中須保持中立及客觀。不過,除非投訴人提交的資料明顯無助於調査及/或數量不合理地龐大,公署認為社署在接收投訴時,應考慮投訴人提交的資料,包括錄音或錄影,才決定其是否對處理投訴/調査有幫助。涉及投訴安老院舍的當事人若是長期居於院舍的長者,他們未必能充分表達其在院舍的經歷,或能夠蒐集符合社署要求的證據。因此,社署應以較寬鬆的標準收取與投訴有關的資料。社署以錄音未必合法及可信為由拒絕接收投訴人提交的錄音,有可能因此而錯過有助社署調查的資料,做法欠謹慎,亦會令人質疑社署未有盡責處理其投訴。

391. 公署認為,配錯藥物指稱性質嚴重,社署宜在接獲相關投訴時,更為謹慎處理,以保障院友的健康/安全。

392. 社署就上述四宗事件的調查報告顯示,牌照處職員有檢視事涉院舍的相關記錄及向有關職員查問。社署已解釋牌照處只會在個案可能涉及刑事檢控時,才會向事涉人士錄取證人供詞。鑑於牌照處不認為有需要就四宗事件提出刑事檢控,因此職員未有錄取證人供詞,並無違反社署的指引。

393. 另外,牌照處已發現院舍的不足之處並發出勸諭信,但卻未有把從院舍取得的文件副本存檔,日後即使有需要,牌照處亦未能立即參閱該些文件副本,可能會影響牌照處的跟進工作。公署認為,牌照處宜考慮把該些文件存檔一段合適的時間後才銷毀。就社署關注文件副本可能載有院舍職員及院友的個人資料,社署可考慮遮蓋有關個人資料,及/或就可行做法參考香港個人資料私隱專員公署的相關意見。

394. 公署又認為,牌照處在撰寫調査報告時,應根據案情清晰地分辨受訪者的身份,以免造成混淆,亦可便利日後與安老院舍/相關職員的跟進及在有需要時回覆投訴人。

395. 申訴專員認為,投訴點(b)部分成立。 投訴點(c)

396. 投訴人在二零二一年十二月投訴時並無主動就皮膚抓痕事件向牌照處提供有關照片。他指他在投訴的過程中曾提及有照片可作佐證,但督察沒有主動向他索取有關照片,以及因督察曾拒絕收取他就配錯藥物事件的錄音,故他沒有就皮膚抓痕事件向牌照處提供有關照片。由於沒有客觀資料可印證投訴人曾否向督察提及該照片,公署不擬就此置評。

397. 公署事後看來,若牌照處可更早取得投訴人母親的有關照片,或有助牌照處更全面了解事涉院舍記錄及跟進投訴人母親的皮膚狀況。此外,根據督察的理解,投訴人是因為於二零二一年八月三十一日發現他母親的皮膚有抓痕,才向社署投訴事涉院舍疏忽照顧他母親。督察因而調査事涉院舍在投訴人發現抓痕的日期(二零二一年八月三十一日)前監察投訴人母親皮膚的情況,公署認為並無不合理之處。

398. 牌照處已因應公署提供的資料再調査事涉院舍於二零二一年八月三十一日後護理投訴人母親皮膚的情況,並發現事涉院舍的不足之處。公署認為,牌照處已適切地作出跟進。

399. 申訴專員認為,投訴點(c)不成立。 投訴點(d)

400. 公署認為,根據牌照處的調查報告,牌照處在檢視事涉院舍的相關文件及訪問院舍有關職員後,得悉院舍自二零二一年九月八日起為投訴人母親安裝及使用投訴人自費購買的警報器。同月十日,院舍發現警報器失效,但因院舍沒有提供警報器借用服務,故未有為投訴人母親安裝及使用院舍的警報器。在警報器待修期間,院舍的護士及職業治療師討論投訴人母親是否需要使用床欄,結論是不需要。同月十五日晚上,院舍職員發現投訴人母親右側臥在房間門口,遂將她送院檢查。翌日,警報器維修妥當。

401. 公署明白投訴人認為跌倒事件因警報器失效而起,因此他希望知道警報器失效的前因後果,以及院舍安排維修警報器的情況。然而牌照處調查跌倒事件的目的,是要了解事涉院舍有否違反《安老院條例》、《安老院規例》或《安老院實務守則》/《安老院(護養院)實務守則》。牌照處已向院舍了解發現警報器失效的經過,以及在發現警報器失效後,沒有為投訴人母親安裝另一個警報器或為她使用床欄的原因。至於警報器失效的原因,以及院舍何時及如何安排維修警報器等細節,與院舍有否違規並無直接關係,故牌照處沒有詳加調查,公署認為不能視之為社署行政失當的證據。

402. 申訴專員認為,投訴點(d)不成立。

403. 綜合上文所述,申訴專員認為這宗投訴部分成立,建議社署 —(a) 提醒職員適時處理投訴及定期告知投訴人個案進展; (b) 檢視處理投訴程序,盡量收取投訴人提供的照片、錄音或錄影等證據; (c) 聆聽投訴人就配錯藥物事件的錄音,然後才決定是否及如何跟進該事件; (d) 考慮就調查所取得的文件及資料訂定存檔的時限,以便作參考之用。如有需要,社署應參考香港個人資料私隱專員公署的相關意見;以及(e) 提示職員清晰地撰寫調查報告,以免引起混淆。

當局的回應

404. 社署接納申訴專員的建議,並已採取以下跟進行動。 建議(a)

405. 社署牌照處備有「內部工作程序指引」(程序指引),供職員處理對安老院投訴時參閱。社署已提醒牌照處督察須按照程序指引適時處理投訴,並透過電話、電郵及/或信件與投訴人保持聯絡,並告知調查進展。牌照處於二零二三年十月六日及二零二四年七月十二日為督察舉辦的「處理院舍投訴工作坊」中,重申督察須按照程序指引,在接獲投訴後的10個曆日內作簡覆,並盡可能於30個曆日內就調查結果回覆投訴人。在調查的過程中,督察應主動及適時告知投訴人調查的進展。若投訴個案需要較長時間處理,督察亦應把調查進展及需要較長時間處理的原因告知投訴人。 建議(b)及(c)

406. 牌照處已檢視處理投訴的程序,並提醒督察應盡量收取投訴人及相關人士提供的證據及資料(包括多媒體檔案,例如照片、錄音或錄影等),以作調查之用。 建議(d)

407. 牌照處自二零二三年十二月起,為在調查投訴期間從院舍取得的文件副本存檔訂定兩年的保存期。牌照處會在保存期屆滿後按現行機制處置文件。 建議(e)

408. 牌照處於二零二三年十月六日及二零二四年七月十二日為督察舉辦的「處理院舍投訴工作坊」中,提醒督察在撰寫調查報告時須注意的事項,確保調查報告內容清晰,避免混淆。 其他意見

409. 就公署建議(c)而言,牌照處職員曾於二零二三年十月二十四日致電投訴人,提出牌照處擬聽取他就配錯藥物事件提供的錄音檔案以作進一步跟進。然而,投訴人表示有關檔案已交予警方處理,拒絕向牌照處提供。牌照處已於二零二三年十月二十五日電郵回覆投訴人,以確認有關安排。正如上文所述,牌照處已檢視處理投訴的程序,並要求相關人員盡量收取投訴人提供的證據及資料(包括多媒體檔案,例如照片、錄音或錄影等),以作調查之用。