背景

1049. 投訴人投訴康樂及文化事務署 康文署 未有妥善管理轄下的一個游泳池,導致他的女兒在該泳池參加仰泳訓練時受傷。投訴人指稱,他的女兒於二零一三年三月七日 事發當日 在涉事泳池參加某泳會舉辦的仰泳訓練時,因泳池的起點和終點位置沒有設置「五米旗」作安全提示,導致她未及適時轉身而被池邊銳利的牆磚割傷左額。投訴人質疑該泳池館長一直未有理會早前有泳員在該處習泳時撞傷頭部和被池邊牆磚割傷的投訴,也沒有回應泳員家長先前提出在泳池設置「五米旗」及修葺池邊牆磚的要求,直至他的女兒受傷後才設置「五米旗」。投訴人其後更指出,事發當日泳會的教練曾要求泳池館長致電 999案中心召喚救護車,但館長卻只直接召喚救護車,處理欠妥當。

申訴專員的觀察

1050. 申訴專員認為康文署有以下失當之處:沒有妥記錄泳池發生的事故和跟進工作

1051. 申訴專員公署發現涉事泳池截至二零一三年七月中共接獲 14宗泳客被池底或牆磚割傷或擦傷個案。然而,在當中的 11宗個案,康文署未能提供有關的跟進工作記錄。申訴專員公署認為康文署未有妥善監察泳池運作,未能確保職員妥善記錄泳池常發生的事故,以作為日後改善設施和服務的參考。此外,康文署職員記錄泳池發生事故以及泳客 租用團體提出的意見 投訴沒有劃一準則。另投訴人曾向申訴專員公署提供四名學員家長的陳述書,他們均表示其子女曾於涉事泳池進行訓練期間被瓷磚割傷或因欠缺「五米旗」而撞傷,並能清楚指出其子女傷及的位置,當中二人更表示其子女曾到泳池的治療室治療傷勢。然而,康文署表示只曾收到當中一宗就瓷磚不平滑的投訴。申訴專員公署有理由相信,泳池職員沒有把每一宗發生的意外事故記錄在案,如何跟進更無從查證。 沒有按程序處理泳池發生的意外事件

1052. 康文署的「公眾泳池管理指引」清楚列明,如泳池意外的遇事者需送院治理,泳池主管應撥打 999案中心召喚救傷車。 然而,在此個案,泳池職員沒有按指引行事,管理層的職員在收到有關告後沒有作出監管糾正有關誤失。 沒有積極跟進設置「五米旗」的訴求

1053. 康文署於二零一三年一月二十八日接獲一名泳會教練的意見,該教練建議在訓練池設「五米旗」以保障泳員的安全。 然而,並無資料顯示該署曾就有關建議作探討,只於有關泳會沒有學員因欠缺「五米旗」而受傷以及沒有收到其他同類建議而把意見擱在一旁,直至投訴人女兒受傷才匆匆設置「五米旗」。

1054. 申訴專員公署認為作為公共泳池管理當局,康文署有責任為泳客提供安全的游泳環境,積極考慮泳客及租用團體對泳池設施提出的意見 投訴,並把有關資料妥善存檔作日後參考之用。然而,本案顯示該署並沒有妥善記錄泳客的意見 投訴及相關跟進工作;在處理泳客因意外受傷而需送院治理時,前線員工也沒有按相關指引行事,管理層的職員在收到有關告後亦沒有作出監管糾正有關誤失;再者,康文署在收到租用團體的意見後,卻因為沒有泳客受傷而未有積極探討意見的效用和可行性。整體而言,該署的處理有欠理想。然而,泳池意外的發生可能涉及多方面因素,申訴專員公署不能斷言泳池管理設施不善是直接導致投訴人女兒受傷的主要原因。

1055. 綜合而言,申訴專員認為投訴人對康文署的投訴部份成立,並向康文署提出下列建議(a) 檢討記錄泳客意見 投訴以及意外事件的程序和監察機制; (b) 定期傳閱「公眾泳池管理指引」以加強職員對指引認識,及加強監管確保前線職員按部門指引行事;及(c) 全面檢討在所有泳池設「五米旗」對泳客安全的效用及可行性。

當局的回應

1056. 康文署接納申訴專員的建議,並採取了下列跟進行動(a) 康文署已完成檢討轄下公眾游泳池記錄泳客意見 投訴以及處理意外事件的程序和監察機制,並在現行的「公眾泳池管理指引」加入「處理投訴程序」的部份,提醒管理人員應遵照有關指引處理投訴。所有投訴(包括口頭投訴)必須妥為記錄,而所有與書面投訴有關的通信均會存檔。 為方便泳池職員翻査、統計、監察及跟進投訴個案,所有投訴(包括口頭投訴)均會按月份登記在投訴登記表。泳池主管每月會將投訴登記表呈交泳池經理 助理康樂事務經理檢視及跟進投訴的調查及進度。就電話 口頭投訴,康文署職員會清楚記錄投訴詳情在游泳池接獲電話 口頭投訴 意見處理個案紀錄表,並妥善地存檔及作出適當跟進。 此外,康文署亦已修訂了「泳池主管處理泳池意外遇事者的指引」。該指引清楚說明公眾游泳池處理輕微受傷的安排,並制訂了公眾游泳池處理輕微受傷 治理事件紀錄表供各游泳池統一使用。若受傷事件不涉及場地設施、服務或其他需要跟進的事項,有關紀錄表於妥善填寫後便存檔。 倘若受傷事件涉及場地設施、服務或其他需要跟進的事項,處理人員會立即知會場地主管跟進。主管及高級救生員會採取適當的跟進行動,例如檢查場地設施是否有損壞。若需要進行維修及其他跟進工作,必須詳細填寫在公眾游泳池處理輕微受傷 治理事件紀錄表內,並另存在跟進工作的專責檔案以便跟進。場地經理 助理康樂事務經理每月均需檢視跟進工作的專責檔案,密切監察跟進工作的進展。康文署已於二零一四年三月二十五日向各分區發出電郵,通知各區遵照上述指引行事,並應妥善記錄泳客意見/投訴及輕微受傷事件,以及監察投訴跟進工作。 康文署會於每年四月新游泳季節開始時及十一月冬季暖水泳池服務開始時再次提醒各區傳閱「泳池主管處理泳池意外遇事者的指引」,並提醒相關組別主管應加強監管確保其轄下前線職員按部門指引行事。 此外,部門會加強員工培訓,有關指引本已納入部門恆常的入職訓練及泳池管理課程當中。以後,部門會不時更新課程內容,並提醒學員有關更新的指引、申訴專員的告及部門已落實的改善措施。 (b) 為確保前線游泳池主管就各項泳池管理工作有統一的處理方式及安排,康文署已制定涵蓋游泳池不同範疇工作安排的「公眾泳池管理指引」供職員參考及遵行。部門除了會於每次更新有關指引時以電郵方式通知各分區及場地同事外,亦會將最新的「公眾泳池管理指引」上載於部門內聯網的康文署資訊中心,以便前線職員隨時查閱。為進一步加強職員對指引的認識,康文署於二零一三年十二月三日發出電郵要求各區傳閱「公眾泳池管理指引」,並由二零一四年開始,康文署會於每年四月新游泳季節開始時及十一月冬季暖水泳池服務開始時再次提醒各區傳閱「公眾泳池管理指引」,並提醒相關組別主管應加強監管確保其轄下前線職員按部門指引行事。此外,就召喚救護車事宜,康文署於二零一三年九月十三日水上活動場地組與各分區的管理層的游泳池管理會議上,亦再次提醒各場地經理應指示場地主管若傷者需要送院治理或檢查,主管應致電 999召喚救護車。 (c) 康文署已就轄下公眾游泳池設置「仰泳轉身標誌線」(即 「五米旗」 的安排進行全面檢討,經諮詢及參考相關體育總會及各地區游泳池管理人員的意見後,已制定「設置仰泳轉身標誌線的指引」,並於二零一四年四月十五日分發給轄下各區公眾游泳池執行。 各區的泳池主管已依據指引,因應各泳池的使用情況、使用團體 人的意見、場地設計、池面範圍周邊環境、是否有充足的通道 空間、是否會影響救生員視線和緊急救生服務的動員安排等因素,評估是否適宜長期豎立「五米旗」或採用其他設置提示標誌模式。各游泳池經檢討後已於二零一四年四月起實施下列安排: (一 50米主池的安排康文署共有 29個 50米主池,於二零一四年四月開始實施的安排如下: (i) 在 17個游泳池長期豎立「五米旗」; (ii) 在七個由於場地環境不許可長期豎立「五米旗」的游泳池 如旗幟會影響救生員視線 懸掛顏色對比明顯的粗繩索代替「五米旗」,提示泳手預備轉身;及(iii) 在五個由於場地環境不許可長期豎立「五米旗」或粗繩索的游泳池,泳池職員於泳線租用期間會安裝兩端五米採用紅色浮波的分隔水線,提示泳手預備轉身。 (二 副池、多用途池、及訓練池「仰泳轉身標誌線」的安排(i) 康文署轄下有 14個副池、一個多用途池及 31個訓練池。康文署因應個別地區游泳訓練的需要已在觀塘游泳池的副池、屯門西北游泳池及屏山天水圍游泳池的訓練池長期豎立「五米旗」。 (ii) 至於其餘的副池、多用途池及訓練池,泳池職員會於泳線租用期間在分隔水線兩端五米採用紅色浮波,提示泳手預備轉身。