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114. 投訴人的祖父當時居於事涉安老院舍,有吞嚥困難,只能進食糊狀食物。他於二零零三年七月六日被發現因進食香蕉而哽噎,送院途中死亡。

115. 投訴人認為其祖父之死是由於事涉安老院舍職員疏忽,以及社署對該院舍的服務監管不力所致。他亦對於社署拒絕他於二零零四年十月提出要求展開全面調查感到不滿。他於二零零四年十二月向申訴專員投訴社署。

116. 事實上,死因裁判法庭 「死因庭」 已於二零零四年七月裁定其祖父「死於不幸」。社署在得悉事件後,曾到事涉安老院舍進行特別突擊巡查,認為後者能完全符合發牌條件。社署因此認為再進行調查的意義不大。

117. 申訴專員認為安老院牌照事務處 牌照處 透過定期巡查及在接到投訴後進行巡查,以確保安老院舍遵守發牌條件的做法合理及恰當。申訴專員備悉,在二零零二年初至二零零五年初期間,牌照處巡查事涉安老院舍共 13次。

118. 申訴專員認為在事發逾一年,及在死因庭已經完成死因聆訊而事涉院舍亦已落實其建議之後,再要求社署進行調查的意義不大。

119. 申訴專員認為投訴不成立。

120. 不過,申訴專員認為,社署無須安老院舍就意外或傷亡事故向該署呈報,而只透過接獲投訴和死因庭通知才知悉安老院舍發生重大事故的安排有欠妥善。

121. 就申訴專員建議社署檢討其一般處事方式及糾正職員的工作態度,並就巡查及監管安老院舍的工作制訂更清晰的指引,社署已採取以下措施: (a) 與醫院管理局社區老人評估小組、衞生署長者健康外展隊及勞工處建立了通報及協作機制,以交換訊息及向違規的安老院舍採取聯合行動; (b) 正繼續加強牌照處的人手,以增加巡查和加強對違反發牌條件的院舍的執法; (c) 改良了牌照處巡查報告的格式和內容,及增補了牌照處的工作守則和內部指引,以加強其監管工作的效率,及配合《安老院實務守則 二零零五年十月修訂版 》的全面落實; (d) 為現職和新入職的牌照處同事舉辦特設的培訓、分享會和重修課程,以提升他們巡查安老院舍時察覺違規情況 包括重大意外或死亡 的敏感度和技巧;以及(e) 於二零零五年底委託了效率促進組就牌照處的工作效率進行研究,以期於二零零六年底前就改善該處監管工作的流程和效率提出建議。

122. 申訴專員亦建議社署應就安老院舍發生重大事件時的調查工作擬定部門指引;以及修訂實務守則,訂明安老院舍必須呈報諸如意外死亡等重大事件。社署已/將會採取下列跟進措施: (a) 要求安老院舍由二零零五年十一月起,就重大事故,包括涉及長者住客「非自然」死亡的事故或嚴重意外,在事發七個工作天內向牌照處呈報,以便該處適時作出調查及糾正措施; (b) 自二零零五年底起採用了一套三層的檢查機制,由牌照處不同職級的同事就重大事故的報告進行複檢,以加強監督有關的調查和跟進行動。社署將於二零零六年底前檢討有關機制的成效;以及(c) 會考慮將來修訂《安老院實務守則》時加入要求,規定安老院舍必須適時向牌照處呈報重大事故。

123. 社署於二零零五年十二月及二零零六年七月向申訴專員匯報了上述措施。 水務署

124. 二零零五年五月至六月期間,水務署多名客戶 「投訴人」曾分別就帳戶或供水事宜致電該署的查詢熱線。他們指稱,在選擇與客戶服務員聯絡後,電話系統會表示所有線路都很繁忙,指示他們稍後再來電。他們往往要花上數十分鐘,不斷重複同一個電話操作程序,才能進入系統內輪候,等待客戶服務員接聽。以下是與水務署電話熱線有關的投訴。