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於二零零三年三月,新型的自由沉降式火化爐於葵涌火

60.葬場正式啓用,而該火化爐能同時於不同的燃燒室內分別處理兩副遺體,並能夠將骨灰分隔。 二零零三年六月十一日,兩名投訴人的兩位先人之遺體

61.在葵涌火葬場進行火化儀式。翌日,食物環境衞生署(食環署)職員致電投訴人,約定於二零零三年六月十四日會面。見面當日,食環署職員告知投訴人,因爲火化儀器發生故障,兩位先人的骸體被混合。 投訴人於二零零三年六月十九日與食環署職員會面,討

62.論善後安排。期間食環署職員作口頭道歉,但強調事故乃因機器故障所引致。由於該署無法即時將混合的骸骨分開,兩名投訴人要求該署交出骸骨,待家屬聘請專家處理,費用由政府負責。經初步商討後,食環署口頭承諾依此要求行事。二零零三年六月二十六日,投訴人再次與食環署職員會面,呈交他們擬聘請的牙科法醫專家的履歷及報價單。

63.在申訴專員調查期間,資料顯示此個案亦涉及機電署派駐該火葬場的職員。申訴專員在取得投訴人的同意後,將機電署一併列入有關調查中。這宗投訴部分成立。

64.食環署和機電署全面接受和落實申訴專員的建議,情況如下: (a)食環署於二零零五年一月二十七日以書面分別向兩名投訴人致歉; (b)食環署於二零零五年三月七日發出內部通告,就「自由沉降式設計」火化爐運作的非技術層面,制訂和發出指引,包括發生緊急事故時的應變處理程序,讓職員從。 有關通告亦同時訂定監察措施,管理級職員會以經常和不定時的方式,巡查火葬場的運作,並以書面記錄巡查結果; (c)在制訂和修改有關指引方面,機電署已採取措施: (i) 已檢討和修改有關進出控制室和操作火化爐電腦系統的保安措施的指引; (ii) 機電署操作員工以彈性時間用膳,藉此配合火葬場的運作需要; (ii)已檢討和修訂「葵涌火葬場機電署員工須知事項」的指引,提示各員工在遇到困難時查閱「操作及維修手冊」;並在有需要時通知上司及尋求供應商的協助;以及(iv)機電署的駐場助理督察會定時在「工具箱訓練」例會中提示員工,以確保他們熟悉有關指引。此外,所有指引亦已張貼在場內,讓員工隨時查閱; (d)在該事件發生後,機電署已主動約見負責設計火化爐的建築署及其承辦商表達有關該「自由沉降式」火化爐系統的潛在設計問題。建築署已檢討該火化爐設計,以避免發生類似事件,機電署於期間亦有提供適當的協助; (e)於新近落成的富山火葬場,機電署已經與建築署及其承辦商加強溝通,並已就火化爐進行規格檢定及測試。 至於正在建造中的新鑽石山火葬場的工程項目,機電署已向建築署遞交有關日後操作及維修火化爐的建議,並會與建築署的工程小組保持緊密聯絡; (f)機電署每月定期舉辦例行「工具箱訓練」,確保員工熟習操作火化爐系統的技術及指引; (g)機電署已制訂葵涌火葬場員工的工作計劃及規格;採取各項保安措施,如在控制室門上安裝密碼鎖;並設立個人操作電腦系统的登入密碼和管理級職員作出不定時的巡查並以書面紀錄巡查結果; (h)機電署已就事件進行紀律研訊,並向有關職員發出警告信或告誠信;以及(i) 機電署定期舉辦不同的演習,其中包括火化爐故障、火警、化學品泄漏和電力故障演習,以確保駐場員工能迅速處理緊急事故。而有關的通告及指引將會定期檢討和更新。